| Een patiëntenzorgdossier, ook wel patiëntenzorgdossier genoemd, is een gestandaardiseerd formulier dat in de gezondheidszorg wordt gebruikt om de medische geschiedenis, de huidige toestand en het behandelplan van een patiënt te documenteren. Het dient als een alomvattende en gecentraliseerde opslagplaats van informatie die essentieel is voor het bieden van effectieve en gecoördineerde zorg.
Het kaartblad bevat doorgaans de volgende secties of componenten:
1. Patiëntinformatie :bevat demografische basisgegevens zoals naam, leeftijd, geslacht, medisch dossiernummer en contactgegevens.
2. Hoofdklacht :Vermeldt kort de voornaamste reden voor het bezoek of de ziekenhuisopname van de patiënt.
3. Medische geschiedenis :Documenteert de medische aandoeningen, operaties, chronische ziekten, allergieën, inentingen en medicijnen van de patiënt in het verleden.
4. Sociale geschiedenis :Legt informatie vast over de leefstijlfactoren van de patiënt, zoals roken, alcoholgebruik, dieet, lichaamsbeweging en sociaal ondersteuningssysteem.
5. Familiegeschiedenis :Bevat een overzicht van medische aandoeningen of stoornissen die voorkomen in de familie van de patiënt.
6. Vitale functies :registreert metingen zoals temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en bloeddruk die met regelmatige tussenpozen worden uitgevoerd.
7. Bevindingen van lichamelijk onderzoek :Documenteert de resultaten van een lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, inclusief observaties en beoordelingen van verschillende lichaamssystemen.
8. Laboratorium- en beeldvormingsresultaten :vat bevindingen samen van tests, zoals bloedonderzoek, röntgenfoto's en scans.
9. Verpleegkundige beoordeling en interventies :Bevat aantekeningen en observaties van verpleegkundigen met betrekking tot de toestand van de patiënt, eventuele zorgen of veranderingen, en de verstrekte verpleegkundige interventies.
10. Bevelen van artsen :Bevat instructies van de behandelende arts over medicijnen, behandelingen, diagnostische tests en eventuele specifieke voorzorgsmaatregelen.
11. Voortgangsnotities :Dit zijn regelmatige updates die door het zorgteam worden geschreven en waarin de voortgang van de patiënt, de reactie op de behandeling, veranderingen in de toestand en eventuele nieuwe ontwikkelingen worden samengevat.
12. Ontslagoverzicht :Een uitgebreid rapport dat wordt opgesteld op het moment dat de patiënt wordt ontslagen, met een samenvatting van het verblijf in het ziekenhuis, de gegeven behandeling en eventuele vervolginstructies of aanbevelingen.
Het kaartblad dient als een essentieel hulpmiddel voor de communicatie en coördinatie tussen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt. Het zorgt ervoor dat alle relevante medische informatie direct beschikbaar is, waardoor zorgverleners weloverwogen beslissingen kunnen nemen, passende behandelingen kunnen toedienen en de resultaten van patiënten kunnen monitoren. |
